Mutter, Baby und ein Virus
Von Harro Albrecht
Mehrere Schwangere starben an Schweinegrippe. Sollten sich werdende Mütter mit riskanten Impfungen schützen?
Vor dem Schweinegrippevirus sind nicht alle gleich. Es trifft vor allem die Schwangeren. Das erste Todesopfer in Europa war die 38-jährige Schottin Jacqui Fleming aus Glasgow – kurz nach der Geburt ihres Kindes. Auch die erste Schweinegrippetote auf dem Festland, in Spanien, war im siebten Monat schwanger. Und die erste tödliche Infektion im fernen Tonga traf eine 26Jährige. Sie stand kurz vor der Entbindung, ihr Kind überlebte.
Diese Todesfälle seien nicht zufällig, rechneten Forscher vergangene Woche im Fachblatt The Lancet vor. Das Risiko, wegen Komplikationen bei einer Schweinegrippeinfektion in ein Krankenhaus eingeliefert werden zu müssen, sei für Schwangere viermal so hoch wiefür den Rest der Bevölkerung, schreibt die Studienleiterin Denise Jamieson. Unter 45 Grippetoten in den USA waren sechs Schwangere – die meisten im letzten Drittel der Schwangerschaft und alle in relativ gutem Gesundheitszustand. Sie husteten, ihr Hals kratzte, sie bekamen Fieber, aber keine der Frauen erhielt innerhalb der ersten 48 Stunden nach dem Auftreten dieser Symptome das Grippemedikament Tamiflu. Mediziner und Frauen zögerten mutmaßlich, weil sich ihrer Ansicht nach Medikamente in der Schwangerschaft verbieten. Inzwischen infizieren sich hierzulande jeden Tag rund 700 Menschen mit dem Virus H1N1/09. Nun fragen sich auch immer mehr der rund 700000 Schwangeren in Deutschland: Wie steht es um die Sicherheit von Medikamenten und Impfungen?
Entscheidend für den Einsatz von Medikamenten in der Schwangerschaft ist die penible Abwägung zwischen Risiko und Nutzen. Und diese Abwägung fällt aus einer ganzen Reihe von Gründen sehr schwer. Normalerweise plagt die saisonale Wintergrippe vor allem ältere Menschen und chronisch Kranke. Sie stehen im Fokus der Behandlung. An Schwangeren hat die Pharmaindustrie die Medikamente gegen die Schweinegrippe, Tamiflu und Relenza, ebenso wenig getestet wie den für den Herbst erwarteten Impfstoff. Es existieren allerdings Daten über die Anwendung des Impfstoffes für die saisonale Wintergrippe. In den USA empfehlen die Ärzte den Schwangeren, anders als in Deutschland, sich gegen die Wintergrippe impfen zu lassen. In Nachbeobachtungen fanden die Wissenschaftler keinen Hinweis darauf, dass die Impfung dem Ungeborenen oder der Mutter geschadet hätte. Doch im neuen Impfstoff gegen H1N1/09 steckt ein Zusatz mit dem Namen AS03, der die Impfwirkung verstärkt. Durch die Beimischung lässt sich die Impfstoffmenge strecken, denn die Ausbeute in der Produktion ist nur mäßig. Wie sich AS03 mit einer Schwangerschaft verträgt, ist ungewiss.
Das Virus trifft Schwangere selten – dann aber hart
Auch die Risiken durch das Virus sind schwer einzuschätzen. Wenn die Mutter an Grippe erkranke, leide womöglich die Intelligenz des Nachwuchses, meint Willy Eriksen vom Norwegian Institute of Public Health.
In einer unveröffentlichten, aber von den Annals of Neurology bereits akzeptierten Studie stellt der Norweger die Verbindung zwischen der Hongkong-Grippe von 1969 und einer signifikant verminderten Intelligenz unter norwegischen Rekruten her, die sechs bis neun Monate nach dem Ausbruch geboren worden waren. Hatte das Grippevirus oder das Fieber der Mütter die Hirnentwicklung der Ungeborenen beeinträchtigt? Handelte es sich vielleicht um eine Nebenwirkung fiebersenkender Mittel? Nachträglich lässt sich der kausale Zusammenhang schwer herstellen. Doch wie die aktuelle Lancet- Studie zeigt, kann auch H1N1/09 Schwangeren besonders zusetzen. Das Virus trifft sie zwar sehr selten – dann aber hart.
Angesichts dieser Unwägbarkeiten kommen die Experten je nach Profession zu ganz unterschiedlichen Ratschlüssen. Schwangere mit Grippesymptomen sollten sich »auf jeden Fall« Tamiflu verschreiben lassen, findet Bernhard-Joachim Hackelöer von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Von der Impfung hält der Hamburger Gynäkologe indes sehr wenig. »Ich halte das für übertrieben«, sagt der Arzt von der drittgrößten Geburtsklinik Deutschlands. Die Schwangeren seien »im Moment nicht besonders gefährdet«. Allenfalls für den Fall, dass die Frauen Vorerkrankungen hätten wie Asthma, könne er sich für eine Impfung erwärmen.
Gerhard Jahn schätzt die Lage entschieden anders ein. »Erstens: Tamiflu weglassen. Es ist ja ein Witz, wenn ich dann anstelle von vier Tagen nur drei Tage Fieber habe«, sagt der Virologe, der in Tübingen seit zehn Jahren medizinische Anfragen zu Viruserkrankungen in der Schwangerschaft beantwortet. »Und Impfen? Bin ich klar dafür – auch Schwangere«, sagt Jahn knapp. Während der praktizierende Hamburger Gynäkologe Hackelöer meistens gesunde Frauen berät, beurteilt der Kollege aus Tübingen die Lage aus der Perspektive des Virologen, der täglich sieht, was andere Viren im Fötus anrichten können. Gerade die Vorgänge an der Schaltstelle zwischen Mutter und Kind seien komplex. »Ich habe mich sehr mit der Plazenta beschäftigt«, sagt Jahn, »es ist ein Mysterium, was sich hier abspielt.«
»Die Datenlage ist mager«, sagt ein Berliner Pharmaexperte
Hätte sich eine Frau mit diesen beiden Experten getroffen, wäre sie nun vollends verwirrt. In diesem Fall könnte sie sich an Christof Schäfer wenden. Der unterhält in Berlin am Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie die größte deutsche Datenbank für Medikamentennebenwirkungen in der Schwangerschaft. »Die Datenlage ist tatsächlich mager«, sagt Schäfer. Für Tamiflu gebe es immerhin Berichte über Schwangere, die das Mittel erhalten hätten. »Beim Menschen gibt es bisher keine alarmierenden Einzelfallberichte«, sagt Schäfer. Das heißt: Bisher führte die Behandlung mit Tamiflu nicht zu vermehrten Fehlbildungen bei den Kindern. Allerdings rät er den Frauen, das Mittel nicht vorbeugend einzunehmen, weil sie meinten, Kontakt mit einem Infizierten gehabt zu haben. Sollte allerdings in der Umgebung eine Infektion nachgewiesen worden sein oder die Schwangere Symptome haben, »gibt es keinen Grund, ihr das Mittel vorzuenthalten«.
In Bezug auf die Impfung ist Schäfer unentschieden. Ja, man habe mit dem Wirkstoffverstärker AS03 wenig Erfahrungen. Und man wisse auch gar nicht, ob die Impfung bei Schwangeren genauso gut wirke wie bei Nichtschwangeren. Eine adäquate Risiko-Nutzen-Abwägung sei unter diesen Bedingungen schwer. Am Ende sei es eine Typfrage. »Es gibt Leute, die zu schnell Pillen nehmen«, sagt Schäfer, »und welche, die sagen: Niemals ein Medikament, erst wenn ich fast sterbe.« Er empfiehlt den gesunden Mittelweg zwischen den Extremen.
Die Situation führt in ein Dilemma, für das die Wissenschaft und die Zulassungsbehörden nicht gerüstet sind. Aus ethischen Gründen verbieten sich Medikamententests an Schwangeren. Trotzdem müssen die Verantwortlichen jetzt Stellung beziehen. Einerseits rät die europäische Zulassungsbehörde für Arzneimittel von dem Gebrauch des Grippemittels Tamiflu in der Schwangerschaft ab, andererseits kommt sie zum dem Schluss, dass der Nutzen von Tamiflu in einer Pandemie die Risiken überwiege. Auch im Paul-Ehrlich-Institut für Impfstoffe (PEI) fühlt man sich in der Klemme. »Was machen wir«, fragt die Sprecherin Susanne Stöcker, »wenn wir sagen, man soll schwangere Frauen nicht impfen, weil der Impfstoff nicht an dieser Personengruppe getestet worden ist – und dann haben wir plötzlich hundert tote Mütter?« Auch die Ständige Impfkommission will mit ihrer Impfempfehlung noch abwarten. »Die letzte Entscheidung kann niemand den Frauen abnehmen«, sagt Stöcker. Eines sei indessen jetzt schon klar: Wenn dann nur eine Frau ein fehlgebildetes Kind bekommt – auch wenn dies statistisch ohnehin zu erwarten ist –, würde es sicher dem Impfstoff angelastet werden.
In Großbritannien und Australien, wo das Grippevirus H1N1/09 heftiger wütet, begegnet man dieser Unsicherheit mit pragmatischen Tipps. Die Frauen sollten entweder mit der Zeugung eines Kindes warten. Oder, wenn sie schwanger sind, sich häufiger die Hände waschen und Menschenansammlungen meiden. Die Aufforderung zur Selbstquarantäne fand nicht überall Anklang. »Jetzt ist es wohl Zeit, anstatt mit der UBahn mit dem Chauffeur zur Arbeit zu kommen – möglichst mit einem, der schon die Schweinegrippe hatte«, ätzte die britische Ärztin Annabel Bently im Internet. Trotzdem flüchten sich auch deutsche Experten in diesen Ausweg. Wichtig sei es, jetzt die »Küsserei« sein zu lassen, sagt der Hamburger Gynäkologe Hackelöer. Der Tübinger Virologe Gerhard Jahn ist radikaler: »Schwangere Kindergärtnerinnen sollten sofort die Arbeit einstellen und lieber Papierarbeit übernehmen.« Und schwangere Lehrerinnen? »Da würde ich ein sofortiges Tätigkeitsverbot aussprechen – ohne Kompromisse.«
Jeder Experte gibt Ratschläge nach eigenem Gusto. Zumindest in einem Punkt besteht halbwegs Einigkeit: Bei Risikoschwangerschaften sind die Medikamente und Impfungen vertretbar. Eine mögliche Lösung wäre es auch, für Schwangere den Impfstoff ohne den Zusatz AS03 anzubieten. Die Behörden spielen auf Zeit und warten mit ihren Empfehlungen ab. Doch die schnell steigenden Infektionszahlen machen es erforderlich, dass sie möglichst bald eine gemeinsame Sprachregelung finden.
Quelle: bild.de, rp-online.de, focus.de, welt.de, berlinonline.de, AFP, mz-web.de, n-tv.de, sueddeutsche.de, spiegel.de, aerztezeitung.de.....
